Rôles et Missions

Auteurs : Jean PETIT, Médecin coordonnateur

Le Réseau Emeraude 58 est un réseau de santé pluri-thématique financé par l’ARS Bourgogne depuis 2003. De 2003 à Décembre 2012, le Réseau Emeraude 58 avait une mission essentiellement centrée sur réseau de coordination des soins palliatifs. Depuis Janvier 2013, une évolution des missions a induit un réseau pluri-thématique avec un financement Fonds d’Intervention Régional (FIR) en réponse aux exigences ministérielles. Le Réseau Emeraude 58 est un réseau départemental et couvre de fait tout le département de la Nièvre.

Le Réseau Emeraude 58 est un réseau de santé porté par le Comité Nivernais de Soins Palliatifs (CNSP), association loi 1901 créée en 2001. Le CNSP est une entité juridique et un organisme de formation validé Développement Professionnel Continu (DPC), enregistré par conséquent à l’OGDPC.

Une Equipe Mobile de Soins Palliatifs - EMSP

La brochure du réseau EMERAUDE 58

Rôle et Missions

Missions du Réseau Emeraude 58

Dans le cadre de ses activités pluri-thématiques, le Réseau a 6 missions:

  • Expertise et situations complexes
  • Coordination autour de la situation complexe, coordination d’appui des professionnels de proximité
  • Appui des professionnels: formation, soutien, collégialité et aide à la prise de décision difficile
  • Soutien des patients et de leur entourage
  • Formation
  • Recherche

Ces 6 missions interviennent au sein de 5 domaines d’intervention:

  • Soins Palliatifs en ce qui concerne la coordination des Soins Palliatifs sur le territoire de la Nièvre,
  • Equipe Mobile de Soins Palliatifs Inter-Hospitalière,
  • Cancérologie,
  • Gérontologie,
  • Maladies graves évolutives

Les différents domaines d’intervention du réseau EMERAUDE 58

Concernent des patients en situations complexes (1).

L’objectif est de fournir un appui aux professionnels de santé assurant les soins du patient à partir d’une expertise pluridisciplinaire médico-psycho-sociale de la situation réalisée par l’équipe du Réseau. Le compte-rendu, éventuellement fait sous forme de PPS(2), est adressé au médecin traitant qui reste, toujours, le prescripteur des soins.

Cet appui peut, alors, comporter des informations cliniques ou thérapeutiques complémentaires, mais aussi des propositions pour la mise en place d’aides humaines ou techniques, un soutien psychologique des professionnels ou de l’entourage ou des informations sur des ressources financières mobilisables. Des interventions de type compagnonnage ou de réunions de synthèse sont fréquemment réalisées.

Les domaines de compétence comportent

  1. Les soins palliatifs: quand l’accompagnement du malade dépasse les ressources propres de l’équipe soignante de proximité, quand l’entourage a besoin d’un soutien. L’équipe réseau mobilise des moyens humains, techniques ou financiers complémentaires pour permettre au malade de bénéficier du maximum de ressources de qualité là où il se trouve.
  2. Gérontologie: mobilisation d’intervenants au domicile, évaluation gérontologique pluridisciplinaire auprès du patient quel que soit son lieu de vie, évaluation du coefficient de fragilité.
  3. Douleurs: évaluation de la complexité médico-psycho-sociale par l’équipe du réseau pour une proposition de prise en charge coordonnée de chacun des facteurs. Une consultation clinique intégrant les éléments médicaux, les données recueillies par l’IDE et l’avis du psychologue peut être réalisée dans une MSP(3) si celle-ci dispose d’un bureau disponible.
  4. Oncologie et soins de support: l’intervention du Réseau ne fera pas double emploi avec les coordinations existantes, en particulier les «3C(4)» intervenant au niveau du CHAN et de la PVL. Le Réseau permet d’intervenir au domicile (ou en EHPAD) pour compléter les évaluations disponibles auprès des services cliniques lors des consultations de suivi habituelles.
  5. Maladies chroniques sévères évolutives: il peut s’agir, en particulier, de défaillances d’organes (insuffisance cardiaque, rénale non dialysée, ou respiratoire), de maladies neurodégénératives (Sclérose en Plaques, maladie de Charcot, maladie de Parkinson…) ou de démences évoluées. Le pronostic vital est généralement engagé à terme de plusieurs mois ou de quelques années. Il s’agit, ici, de mobiliser le maximum de moyens susceptibles d’aider, dans la durée, le patient et l’entourage à vivre le mieux possible jusqu’au bout, sans oublier d’accompagner, d’aider et de former, si nécessaire, les professionnels intervenant auprès de ses patients.

(1)La complexité résulte soit de la lourdeur de la (ou des) pathologie(s), soit d’une comorbidité d’ordre psycho-familial ou socio-économique
(2)Projet personnalisé de soins
(3)Maison de Santé Pluridisciplinaire
(4)Cellule de Coordination en Cancérologie

Précision sur l’Equipe Mobile Inter-Hospitalière

Elle a pour objectif de favoriser l’accès aux soins palliatifs:

  • Coordination de l’hôpital,
  • Un appui des professionnels,
  • Une diffusion des cultures palliatives.

Comment s’organise le maillage départemental ?

Dans chaque établissement existe des référents palliatifs qui ont été désignés après avoir été formé ou qui ont été désignés après candidature bénévole.
En ce qui concerne les établissements sanitaires Equipe Mobile Inter-Hospitalière hors CHAN, des référents institutionnels sont identifiés et sont regroupés au sein d’un Comité Scientifique. Pour les établissements médico-sociaux, un collège de référents EHPAD a été créé, au sein de ce collège de référents EHPAD deux instances sont construites: le CLUD Inter EHPAD et le Comité d’Ethique Inter-Etablissement. Ce maillage se construit en partenariat avec l’unité de soins de support et palliatifs du CHAN.

Pour travailler en réseau, différents partenaires sont nécessaires :

  • Les instances médico-sociales et structures hospitalières
  • Les services de soins infirmiers à domicile, les services d’aide à domicile et d’hospitalisation à domicile
  • Les professionnels libéraux
  • Les Maisons de santé pluridisciplinaires
  • Le Collège Nivernais de Gérontologie
  • Les autres réseaux

Ce réseau comprend une équipe opérationnelle :

  • une coordinatrice administrative,
  • un secrétariat,
  • des infirmiers coordonnateurs,
  • des psychologues,
  • des médecins coordonnateurs,
  • une assistante sociale.

Toute l’activité du réseau Emeraude 58 en ce qui concerne les soins palliatifs s’articule en référence à des instances nationales qui sont la SFAP (Société Française d’Accompagnement de Soins Palliatifs) et l’espace de réflexion éthique Bourgogne et Franche Comté. Par ailleurs, un médecin et une infirmière du réseau Emeraude 58 sont membres du ComEth qui est un réseau des comités d’éthique de Bourgogne et Franche Comté. Enfin, les liens avec la coordinatrice administrative, le Président du Comité Nivernais de Soins Palliatifs, le Médecin Coordonnateur Chef, et le trésorier du Comité Nivernais de Soins Palliatifs pour tout ce qui concerne les dialogues de gestion. En ce qui concerne l’évolution des projets de soins et les orientations du CPOM. Ses orientations et ses évolutions du projet de soins sont menées par le Médecin Coordonnateur et l’Infirmière Coordinatrice chargée de mission. Par ailleurs, ce Médecin Coordonnateur Chef et l’Infirmière Coordinatrice chargée de mission font partis intégrante du Comité Régional de Soins Palliatifs où sont débattus les politiques en matière de soins palliatif sur la Région Bourgogne.