Demande d’intervention

Par courrier ou par téléphone

49 ter rue des hostelleries
58400 LA CHARITÉ-SUR-LOIRE

Tél : 03 86 21 70 90
Fax : 03 86 60 23 78

Lundi – Vendredi : 08h30 – 18h

Demande d'intervention Equipe Mobile de Soins Palliatifs de la Nièvre / DAC 58

Nom d'usage

Nom de naissance

Prénom

Date ET lieu de naissance

Adresse

Numéro de téléphone / Portable

Numéro de Sécurité Sociale

Mutuelle

Oui Non

N° adhérent

Nom

Profession / lien de parenté

Structure

Téléphone

Mail

Mail sécurisé

Coordonnées de la personne à contacter pour donner suite à cette demande (si différent du demandeur)

Coordonnées

Informations sur le patient

Le patient est informé de cette demande ?

Oui Non

Le patient a donné son accord ?

Oui Non

Dans le cas où le patient n'est pas en capacité de donner son accord,
L'aidant principal est informé de cette demande ?

Oui Non

L'aidant principal a donné son accord ?

Oui Non

Mesure de protection juridique ?

Oui Non

Si oui, laquelle (coordonnées du mandataire et /ou de la structure

Médecin traitant ou médecin coordonnateur

Nom

Téléphone

A l'origine de la demande ?

Oui Non

Informé de la demande ?

Oui Non

A donné son accord ?

Oui Non

Problème(s) identifié(s)

Précisions complémentaires:

Maladie(s) principale(s) / comorbidités

Difficultés des professionnels dans la prise en charge globale du patient

Problématiques sociales

Contexte médico-psychosocial : nous joindre une copie des comptes-rendus médicaux, traitements, RCP, DLU, ...

Environnement familial

Marié(e) veuf(ve) Célibataire Vit seul(e)

Intervenants à domicile

IDEL

Oui Non

Si oui, (nom/Cab)

SSIAD

Oui Non

Si oui, (nom)

Service à domicile

Oui Non

Si oui, (nom)

HAD

Oui Non

Si oui, (nom)

Autre (ESA, Kiné, etc.)

Oui Non

Si oui, (nom)

Dossier social (APA, MDPH, PCH, ...)

APA

Si oui, nombre d'h/jrs/sem/prestation

MDPH

prestations

Assistante sociale sollicitée

si oui, (nom/tel)

Précisions diverses

J'accepte que les informations recueillies à partir de ce formulaire soient transmises à Emeraude 58 pour prendre contact avec moi afin de me répondre.